La pérdida de hueso puede darse por diferentes causas. Las más habituales serían: traumática, por aflojamiento o retirada de implantes o material osteosíntesis y por infección local. Menos frecuente por tumor óseo.
Se podrían clasificar según publicaron el 2010 Wiese et al. Orthop Clin North Am.
PRINCIPALES CAUSAS Y TIPOS DE DEFECTOS O PÉRDIDAS ÓSEAS
1) DEFECTOS SEGMENTARIOS
2) DEFECTOS ESTRUCTURALES
A) PRIMARIOS:
- TRAUMA
- TUMORES OSTEOLÍTICOS
- HERIDAS ARMA DE FUEGO
B) SECUNDARIOS:
- PSEUDOARTROSIS
- CIRUGÍA POR OSTEOMIELITIS
- CIRUGÍA TUMORAL
A) OSTEOPOROSIS
B) OSTEOPENIA
C) ENFERMEDAD ÓSEA METABÓLICA
Evidentemente el tratamiento de la patología base requiere de un protocolo bien definido y específico para cada caso y puede condicionar el material que pudiera requerirse para la recuperación del stock óseo perdido. Estos pacientes, pueden o suelen venir acompañados de una afectación de partes blandas a nivel muscular, ligamentosa, vascular o de cobertura cutánea, así como de posible infección, que será fundamental tratar correctamente para conseguir un resultado satisfactorio. Gaston et al. revisaron su serie de 1999 fracturas tibiales y demostraron que el estado de las partes blandas era el factor que más significativamente afectaba al resultado del tratamiento.
Según publicado, la mejor opción es siempre el hueso autólogo pero el problema que tenemos casi siempre es limitación en volumen, limitación estructural y a parte requiere ser extracción de zona donante, con el daño o posibles complicaciones que pueda provocar, además de alargar el tiempo quirúrgico. El injerto autólogo se puede obtener de cresta ilíaca, tibia proximal y fémur distal. La más frecuente es la toma de cresta ilíaca anterior. Se han descrito tasas de dolor a los 6 meses de hasta el 38% y otras complicaciones como melaría o hematomas locales.
Técnicas más complejas como el uso de peroné vascularizado, descrita por Taylor en los 70, para cubrir pérdidas importantes de hueso son buena opción para casos extremos de pérdida de segmento óseo importante. Dicha técnica requiere de amplia experiencia, ya que requiere osteosíntesis compleja y reconstrucción vascular. Yuan-Kun et al. Orthop.Clin. North Am 2007 publican su serie 240 casos seguimiento 7.5 años con un 92,9% de éxito. En casos, para más resistencia se combina con aloinjerto estructural como publica Campanna et al.
Otra técnica utilizada en caso de defectos segmentarlos diafisarios sería el Transporte Óseo. Dicha técnica, publicada por Ilizarov et al., consiste en el estímulo de la osteogénesis mediante distracción sobre una osteotomía realizada proximal o distalmente respecto al defecto a cubrir guiado por un fijador externo circular. Se utiliza sobretodo en casos que requieran corrección angular.
Para defectos óseos postraumáticos importantes, una de las técnicas más empleadas es la técnica de Masquelet et al. Orthop Clin Am 2010 o de inducción membrana. Dicha técnica consta de dos etapas, durante la primera se coloca un espaciador hecho a mano con PMMA impregnado con antibiótico. El espaciador induce la formación de la membrana de Masquelet, que es un tejido vascularizado rico en factores de crecimiento como el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y factor de crecimiento transformante beta (TGF-ß1). La segunda etapa se realiza entre cuatro a ocho semanas después: se retira el espaciador preservando cuidadosamente la membrana inducida y se sustituye por injerto óseo esponjoso autólogo, La función de la membrana inducida es rodear al injerto óseo y nutrirlo, evitando su reabsorción. La estabilidad definitiva del hueso puede realizarse con fijación externa o interna. Esta es una de las técnicas que ha demostrado resultados más reproducibles en el tratamiento de los defectos segmentarios por infección, traumatismos o tumoraciones.
Otra opción muy utilizada sería el hueso de banco o aloinjerto crío preservado. Esta opción es muy válida, sobretodo para grandes defectos estructurales, pero también tiene sus limitaciones y requiere de buena planificación, conservación, el coste es alto, y además se debe preparar la pieza para adaptarla a las necesidades estructurales del caso, además de tardar más que el hueso autólogo a integrarse y se correlaciona con más riesgo de infección.
Además, existe amplia variedad de producto que va des de matriz ósea desmineralizada de origen humano (DBM) en diferentes formatos estructurados, o en pasta o chips, hasta productos de origen cerámico, como por ejemplo, trifosfatocálcico e hidroxiapatita en diferentes formatos tipo pasta injectable o bloques, cilindros o chips, pasando por productos más específicos y indicados en casos de infección local o para prevención de la misma en pacientes de riesgo (fracturas abiertas con pérdida ósea por ejemplo), en este caso los productos más avanzados combinan Sulfato Cálcico con Hidroxiapatita para una reabsorción y remodelación ósea óptima, además incorporan antibiótico (Gentamicina o Vancomicina) en la concentración adecuada para su liberación efectiva insitu.
También, existen en la actualidad matrices metálicas en Titanio o Tantalio premoldeadas o fabricadas de forma personalizada en 3 D, sobretodo pensando en grandes defectos donde se pretende una cobertura y/o protección rápida. Dichos implantes tienen cierta capacidad de integración por facilitar el crecimiento de hueso a través de su estructura pero siempre quedará la matriz metálica como artefacto que pudiera dar problemas en caso de infección y/o recaída.
La combinación de sustitutivos óseos y en diferentes formatos: autólogo, hueso de banco y/o sintético, en muchas ocasiones suele ser la opción elegida. De esta forma se puede conseguir, la capacidad Inductora, gracias al aporte celular y factores del propio organismo, además de la capacidad Conductora en el volumen y resistencia necesarios para el caso, así como la capacidad antimicrobiana en caso de empleo de sustitutos con capacidad de liberar antibiótico de forma controlada.