Técnicas de aumentación de tendones y reconstrucción capsular

Según Millet et al. publican que aunque poco común, las roturas del manguito rotador que se producen medialmente en la unión musculotendinosa pueden ser consecuencia de un traumatismo agudo, un desequilibrio de la fuerza anatómica o por fallida de los anclajes mediales tras reparación del manguito. Se debe considerar la calidad del músculo y tendón desgarrado junto con la longitud del muñón del tendón remanente antes de decidir la técnica de reparación más adecuada. Cuando la calidad de los músculos y tendones es suficiente, la rotura con frecuencia puede repararse directamente al muñón del tendón remanente y comprimirse en la tuberosidad mayor. Si el muñón del tendón remanente es degenerativo, de longitud insuficiente o carece de tendón para colocar suturas, se puede usar una MDAH para aumentar la reparación. Cuando la calidad del resto del músculo y del tendón es deficiente o cuando el músculo se retrae demasiado hacia la parte medial y no es móvil, es preferible una técnica de puente como la reconstrucción de la cápsula superior SCR. Resaltar que la fallida medial del manguito puede ser primaria o después de una reparación.

Según publicación Millet et al. (2017) define y clasifica los 3 principales patrones de roturas que se encuentran, y describe las técnicas preferidas para la reparación medial del manguito.

Las roturas del manguito rotador que se producen medialmente cerca de la MTJ son relativamente poco comunes, pero pueden tener efectos devastadores sobre la función del hombro y la calidad de vida de los pacientes afectados cuando no se realiza un tratamiento quirúrgico adecuado. Debido a la cantidad de reparaciones del manguito rotador que se están realizando, las repeticiones MTJ secundarias (roturas tipo 2) se observan con mayor frecuencia. Las roturas de manguito mediales son difíciles de reparar y tienen pocos métodos de tratamiento informados. Además, la falta de resultados clínicos después de la reparación quirúrgica de las roturas mediales del manguito proporciona poca orientación hacia la toma de decisiones quirúrgicas, ya sea en el entorno primario o de revisión.

Millet et al. demuestran que las roturas de MTJ ocurren y que es importante que el cirujano reconozca este tipo de patrón de roturas antes y durante la cirugía porque la técnica de reparación debe modificarse para tratar la patología. También se observan roturas secundarias de la MTJ con más frecuencia. La fallida de la reparación medial secundaria a menudo se atribuyen a la concentración de tensión en la fila media, pinzamiento de nudos subacromiales, disminución del flujo vascular, uso de materiales de sutura trenzada y sobreentrenamiento de las construcciones de reparación. La prevención primaria es una forma de abordar las roturas secundarias de tipo 2 y se han desarrollado técnicas que utilizan construcciones puenteadas sin nudos para evitar la estrangulación tisular medial y una mejor distribución de la fuerza. El uso de cintas de sutura más anchas con estas reparaciones sin nudos como se describe, también se piensa que no solo mejora el ambiente de curación biológica al disminuir el esfuerzo de compresión por unidad de área del tendón, sino que también disminuye el riesgo de unas roturas de tipo 2. Otra estrategia de prevención con esta construcción es que restablece más estrechamente la relación de longitud-tensión nativa del manguito rotador postrero-superior sin comprometer la estabilidad general del hombro. Además, la falta de nudos a nivel medial, evita la posibilidad de pinzamiento agudo o crónico postoperatorio causado por nudo dentro del espacio subacromial. También disminuye el tiempo operatorio y mejora la eficiencia técnica. Se observa además, un nuevo crecimiento tisular en las cintas de sutura en la artroscopia de segundo vistazo y en las imágenes de resonancia magnética postoperatoria, y creemos que esto sirve de andamio para regeneración de tejidos.

Según publica Burkhard et al (2016), en pacientes con roturas de manguito masivas, irreparables sin artrosis glenohumeral o con artrosis en estadios iniciales grado I/II de Hamada, se decantan por la cirugía de preservación articular SCR (Reconstrucción Capsula Superior) vs la artroplastia total de hombro invertida.

La mayoría de roturas de manguito podrían solucionarse mediante una reparación parcial, pero en estos casos más avanzados, los resultados son inciertos.

En su serie, pacientes con roturas irreparables, con dolor y función aceptable, presentan resultados más reproducibles mediante SCR con MADH (Matríz Acelular de origen Dérmis Humana) . La SCR es una opción válida para este tipo de paciente, debido a su potencial de frenar y/o disminuir el riesgo de migración humeral craneal, restaurando la estabilidad glenohumeral. Incluso, casos con pseudoparálisis asociada dinámica, esta podría recuperarse.

Mihata et al. fueron los primeros en informar el uso de autoinjerto de fascia lata para SCR. En su serie de 24 hombros, el 83% tenía injertos intactos con imágenes postoperatorias en un seguimiento promedio de 34 meses. Además, la distancia acromio-humeral aumentó de un promedio de 4.6 a 8.7 mm, lo que indica una reversión de la migración humeral craneal. Además, la restauración de la estabilidad glenohumeral superior mediante SCR se ha demostrado en varios estudios biomecánicos, confirmando que un injerto es mucho más eficaz para resistir la traslación superior del húmero si se ancla medialmente al glenoideo superior en lugar de simplemente suturarlo medialmente en el muñón del manguito rotador.

Según A. C. Hirahara (2015) la reconstrucción anatómica de la cápsula superior (SCR) se indica para restaurar la restricción a la traslación superior del húmero que ocurre con un manguito rotador deficiente. Demostraron que, aunque técnicamente demandante si se quiere hacer por artroscopia, es un procedimiento seguro, reproducible y con menos complicaciones reportadas que en procedimientos como la artroplastia total de hombro invertida.

Los estudios recientes sobre la biomecánica de la cápsula superior confirman la teoría publicada por Burkhart et al. con respecto al complejo del manguito de rotadores y la necesidad de mantener estable y reducida la articulación glenohumeral. El dolor en estas situaciones se debe a que la cabeza del húmero está fuera de posición y el resto de los músculos intentan hacer que el hombro trabaje sin el punto de apoyo adecuado. Se confirma que el manguito rotador no es la principal restricción para mantener la articulación glenohumeral reducida, sino es la cápsula la que realmente actúa como estabilizador superior estático clave. El manguito de rotadores es un estabilizador dinámico; ayuda a reforzar la cápsula y fortalece los movimientos por encima de la cabeza. Este concepto explica por qué la SCR puede aliviar el dolor severo y la discapacidad generada a partir de roturas masivas irreparables del manguito rotador. El manguito de rotadores es clave para la restauración de la fuerza completa, pero la función se puede mejorar significativamente con solo la reconstrucción de la cápsula superior.

Cortesía del Dr. S. Sastre

Según publicación de Irao et al. International Orthopaedics 2012, la deficiencia de músculo abductor de la articulación de la cadera puede causar dolor severo en la cara lateral, cojera e inestabilidad de la articulación. Hubo tres grupos distintivos de pacientes descritos por Lachiewicz con roturas de abductores de cadera. El primer grupo involucra a pacientes mayores con dolor y debilidad de la cadera lateral intratable pero sin artritis de la articulación de la cadera. Estos pacientes tienen roturas degenerativas o traumáticas de los tendones abductores de la cadera. Estos fueron descritos como roturas del manguito rotador de la articulación de la cadera por Kagan. El segundo grupo con roturas del complejo del músculo abductor, incluye pacientes sometidos a artroplastia de cadera, ya sea por osteoartritis o fractura de cuello de fémur y son asintomáticas. El tercer tipo de disfunción del abductor ocurre con el fallo de la reparación de los músculos abductores tras artroplastia total de cadera realizada a través del abordaje anterolateral. Estos pacientes son sintomáticos y necesitan tratamiento.

Se han descrito varias técnicas para reparar estas roturas, incluidas las reparaciones transóseas directas, las técnicas de reparación rtroscópica, el aloinjerto del tendón de Aquiles, las transferencias musculares del glúteo mayor y las transferencias del músculo lateral. Los resultados han sido impredecibles y a menudo implican extensos períodos de recuperación y rehabilitación. El objetivo de estudio de Irao et al. fue evaluar la mejoría en el dolor, la fuerza laxa y abductora en pacientes operados quirúrgicamente de abductores confirmada mediante una reparación transósea modificada y el aumento de la reparación con una matriz dérmica acelular de origen humano.

La artroplastia total de cadera mediante abordaje lateral o anterolateral es popular en Europa y América del Norte. Los abordajes transglúteo requieren la invasión de la unión trocantérea de los abductores de cadera. Aunque la avulsión de los abductores de la cadera después de la artroplastia de cadera no es común, es, no obstante, una condición debilitante. Puede dar lugar a un dolor intratable, un patrón de marcha ineficaz, la inestabilidad de la cadera y el cansancio. La verdadera incidencia del glúteo medio y las roturas mínimas todavía se desconoce como una complicación de la artroplastia total de cadera o en la población general. Un estudio prospectivo de Bunker et al. de 50 pacientes, con una edad promedio de 83.5 años (rango, 56-98 años), con fracturas del cuello femoral revelaron una incidencia del 22% de desgarros del glúteo medio y un mínimo tratado con reparación abierta.

En una serie de 7,444 caderas totales realizadas a través de un abordaje anterolateral con liberación de la inserción del glúteo medio, Weber y Berry identificaron solo seis (0,08%) que necesitaban reparación de una avulsión.

Pero esta serie subestima el número de avulsiones verdaderas ya que incluyeron solo pacientes que tuvieron una reparación quirúrgica. Schuh y Zieler observaron que las avulsiones del músculo abductor estaban presentes en el 3,5% de 372 pacientes después de la artroplastia total de cadera total. En nuestra serie, encontramos 11 avulsiones de abductores parciales confirmadas de 1.276 (0,86%) pacientes después de la artroplastia de cadera que dieron su consentimiento para la reparación quirúrgica. Nuestra tasa general de disfunción del abductor fue, por tanto, del 1,48%. Se investigó mediante ecografia todo paciente con dolor lateral post intervención.

Se han descrito varias técnicas para reparar las avulsiones de abductores. La reparación transósea con suturas no reabsorbibles para volver a unir el mecanismo abductor al trocánter mayor parece ser la opción preferida. Los resultados de estos procedimientos son impredecibles. En una serie de nueve pacientes de Weber y Berry, solo un paciente tuvo un excelente resultado, tres tuvieron buenos resultados, dos fueron justos y tres pacientes se consideraron como fracasados.

Según publicó Miozzari et al. en su serie elaboraron que solo nueve de sus 12 pacientes estaban satisfechos con la cirugía. Cuatro pacientes todavía caminaban con cojera y dos pacientes tuvieron una prueba de Trendelenburg positiva. Davies et al. describieron 24 pacientes (22 mujeres, dos hombres) con una edad media de 67 años con suturas transóseas o reparación del anclaje de sutura de los glúteos. En su serie informaron que todos menos uno de los pacientes tuvieron mejoría en el dolor de la cadera y la fuerza muscular con un mínimo de dos años de seguimiento.

Las otras opciones descritas para las transferencias o deslizamientos del músculo vasto lateral y las transferencias musculares del glúteo mayor, parecen ser procedimientos más invasivos y teóricamente están afectando los otros grupos musculares. Además, los resultados de la transferencia o deslizamiento del músculo vasto lateral son solo de pequeñas series de once y tres pacientes.

Whiteside ha aludido a la técnica de la transferencia del glúteo mayor que es muy útil para la pérdida completa de la abducción. Las reparaciones endoscópicas requieren un entrenamiento extenso y una larga curva de aprendizaje. Las reconstrucciones de injertos de tendón de Aquiles son costosas y no están disponibles en centros que no cuenten con mecanismos apropiados de licencia de tejido humano. Por otro lado, el uso de la matriz de colageno acelular de origen humano MADH, está disponible y es técnicamente fácil de realizar. Esto proporciona un andamiaje para que los abductores se vuelvan a unir, y al cubrir la reparación o cualquier área descubierta del trocánter mayor, reduce el dolor que se cree que surge por la compresión de la fascia lata y ayuda a prevenir el desarrollo de bursitis trocantérea. La matríz de colágeno acelular de origen humano MADH ya se ha utilizado con éxito en la reparación de manguito de los rotadores del hombro y ha mostrado resultados alentadores. En un informe de caso, Snyder et al. evaluaron histológicamente una muestra de biopsia recuperada tres meses después del aumento del manguito de los rotadores con la matriz de colágeno acelular de origen humano MADH. Histológicamente encontraron la integración de la matriz evidenciada por infiltración celular, alineación de fibras de colágeno y crecimiento de vasos sanguíneos. Confirmaron que este injerto exhibe factores biológicos clave del proceso de remodelación cuando se usa como un dispositivo de aumento en la reparación del manguito de los rotadores. Los estudios con modelos animales sobre defectos del manguito rotador creados en hombros de ratas Sprague-Dawley macho adultas mostraron que, dentro de 12 semanas, el injerto de matriz dérmica acelular se incorporaba histológicamente a una estructura que se asemejaba a una muestra de control, es decir, tendón del manguito rotador de una rata normal. Ide et al. realizó pruebas biomecánicas en estas ratas y demostró que el grupo de injerto tenía una mayor fuerza media de falla. Las otras pruebas de modelo animal realizadas por Song et al. sobre ovejas. Las reparaciones de tendón de Aquiles han demostrado que MADH mejora la resistencia del tendón en comparación con las reparaciones no aumentadas.